Posicionamiento y Presiones en la Sedestación

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Francesc Octavio Mata, técnico orto protésico
Director de ECOT, Estudios Clínicos en Ortopedia Técnica
Director de Impronta Ortopedia, Tres Cantos, Madrid

 

INTRODUCCIÓN

Imagen1 art.FrancescEn el presente artículo revisaremos dos conceptos muy diferentes pero que están íntimamente relacionados: la sedestación y sus presiones, y el posicionamiento como elemento modificador de las mismas. La mayoría de dispositivos desarrollados en el mercado para personas usuarias de sillas de ruedas se centran en la disipación de presiones en puntos concretos, pero sólo son eficaces combinados con una buena postura en el asiento. La combinación de materiales, su orientación en el espacio, en función de las necesidades y particularidades de cada usuario, nos dan la clave para un óptimo resultado.
Para ello debemos saber identificar los niveles de riesgo, teniendo en cuenta elementos físicos externos e internos del paciente así como el nivel de actividad y las condiciones ambientales. En ortopedia técnica tenemos herramientas de prevención aceptables para cada caso, y el trabajo en equipo con otras especialidades es fundamental para prevenir, tratar y mejorar la situación global del paciente.

LAS PRESIONES: UNA INFORMACIÓN SESGADA

Cuando analizamos a pacientes sentados, con una manta de presiones, obtenemos un dibujo de áreas que reciben mayor o menor presión por unidad de superficie. A este método le llamamos mapa de presiones (MP) y se usa para llegar a conclusiones sobre el comportamiento del paciente en su postura y sobretodo, para objetivar en que zona debemos intervenir liberando ese pico de fuerzas recibidas por las estructuras anatómicas. En nuestra experiencia hemos podido evidenciar que los MP son útiles de forma accesoria a otras pruebas de valoración, ya que existen varios elementos que relativizan su resultado:

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a) El dinamismo de la sedestación, en dos aspectos; por un lado el hecho de las maniobras reposicionadoras que puede tener el paciente, o los movimientos involuntarios que ejercen modificaciones importantes a lo largo del día sobre él, y por el otro la acción de la gravedad, que de forma inexorable va ejerciendo una presión axial sobre el tronco hacia abajo, que provoca reasentamientos en la base, pasando habitualmente de una carga anterior a posterior en la pelvis.
b) El propio nivel de precisión y de calibrado que tiene cada modelo de mantas, que son capaces de recoger o no ciertos parámetros de presión muy diferentes. En este sentido hay posturas que no concentran presiones en la base como nos dice la manta sino que se trata de un mapa falseado, por el apoyo de partes duras en el pantalón (costuras, etc.) o bien la naturaleza de la base sobre la que estemos midiendo.
c) La postura, o posición en el asiento, un ejemplo paradigmático es el del paciente que presenta un alto riesgo en sacro, y que si analizamos más detalladamente descubrimos que el nivel de presión ejercido por el taco abductor en la parte perineal es directamente proporcional a la recibida en al sacro, es decir, el apoyo o empuje anterior se transmite hacia atrás y hacia abajo, pudiendo dar valores de presión en zonas sacras superiores a las del propio peso de paciente, cosa obviamente contradictoria.

LOS SISTEMAS DISIPADORES DE PRESIONES: INESTABILIDAD?

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En el caso de los sistemas de disipación, podemos hablar básicamente de dos grandes tipos: los fluidos entre los que incluimos el gel y el aire, y los no fluidos, donde destacamos principalmente el visco elástico.
En el primer grupo, debemos apuntar su alta eficiencia en los casos de úlceras por presión directa, en los que se observa una gran capacidad de amortiguación de la presión, así como de disipación de las fuerzas. De todos modos debemos tener cuidado con su uso porque puede aportar efectos secundarios no deseados.

En primer lugar, no todas las úlceras se generan por presión directa de un vector de fuerza sobre una estructura blanda si no que se origina por un cizallamiento o fricción tisular entre capas de tejido que originan una lesión en profundidad que luego se manifiesta externa. En estos casos, generalmente provocadas por un “cuelgue” del peso de la piel, hacia adentro, provocando esa tensión, los fluídos pueden incluso ayudar a su desarrollo, ya que pueden disipar fuerzas de las áreas más presionadas (isquiones) y llevarlas hacia zonas en las que se produce este contacto periférico (por ejemplo el entorno de la base de apoyo) favoreciendo ese “cuelgue” de tejidos blandos. Además, los fluidos aportan mucha disipación de fuerzas, lo que significa dos cosas:

Imagen4 art.Francesc_312a) En la zona de máxima presión el fluido tiende a migrar hacia zonas de menor presión.
b) El fluido tiende a ocupar las zonas de menor presión, con lo que acaba aumentando la presión en esas zonas.
Como resultado podemos tener efectos no deseados desde el punto de vista del posicionamiento, como son el efecto cuña lateral, en básculas pélvicas, o el efecto “tobogán” en retroversiones pélvicas, ambas perjudiciales por aumentar aún más la tendencia postural del paciente.

A este elemento debemos añadir una última cuestión importante: la movilidad del fluido, ocasiona en muchos casos un efecto de inestabilidad de la base, que suele perjudicar de forma importante a pacientes con alteraciones sensoriales, ataxias, discinesias, o alteraciones del equilibrio, que les imposibilita la creación de un patrón postural estable, fijo a partir del cual establecer patrones superiores de funcionalidad.
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En cuanto a los poliuretanos y los visco elásticos, tenemos que decir que aportan otro tipo de soluciones. Por un lado no tienen la fluidez de los fluidos, y por tanto su nivel disipador, en teoría es menor, pero sí que tienen características positivas que, bien usadas pueden ser muy beneficiosas. La primera de ellas es la estabilidad de base, lo que les convierte en la alternativa clara en pacientes que tienen alteración del equilibrio, movimientos involuntarios que se incrementan con la inestabilidad o deficiencia propioceptiva. Además, en los casos en que esperamos riesgo por cizallamiento la solución del visco elástico se ha mostrado muy útil en estudios sobre pacientes. De hecho, el visco elástico, especialmente el de célula abierta ha funcionado muy bien combinado con técnicas de posicionamiento adecuadas. Es importante destacar que la combinación óptima de este tipo de materiales ha sido la de dos terceras partes de poliuretano de dureza media en la base y una tercera parte de visco elástico encima.

Por último, me gustaría añadir una cuestión que nos encontramos muy a menudo: de nada sirve el mejor sistema de disipación de presiones o fuerzas en la base, si todas las capas que hay entre el usuario y el sistema juegan en contra; pondremos un ejemplo: un sistema correcto, con una prenda de vestir vaquera, y una ropa interior de material sintético tipo polyester.

EL POSICIONAMIENTO COMO CLAVE DE TODO
La postura es el elemento fundamental en la determinación de riesgo de lesión por presión o de otro tipo. Los elementos disipadores de la presión, siempre deberían estudiarse a posteriori de atacar la posición del paciente, puesto que en la mayoría de casos que hemos tratado, hemos observado disminución significativa e incluso completa del riesgo de úlceras en los usuarios.
El problema es que tenemos muy pocos elementos de posicionamiento en el mercado, pero podemos dar varias pistas sobre la importancia de una buena elección en el momento adecuado:

1. Es imprescindible poder realizar cambios regulares en el vector de carga del usuario, por lo que la basculación pasa a ser un elemento indispensable. La reclinación es un elemento secundario y debemos tener mucho cuidado en su uso, ya que en muchas ocasiones nos afecta de manera incontrolada a la posición pélvica, llevándola a retroversión y por tanto perdiendo el control de tronco de forma parcial.
2. Debemos concebir la mayoría de alteraciones pélvicas en el plano coronal como una alteración reductible, ya que en prácticamente todos los casos de tetraparesias espásticas en adultos que hemos tratado hemos conseguido reducirlos. Reiteramos encarecidamente abandonar la práctica de compensar con una cuña en la base, ya que en la mayoría de los casos no hace más que asentar o estructurar el componente de la báscula pélvica.
3. El ángulo de caderas es la clave, ya que supone una herramienta fundamental en el posicionamiento, influyendo de forma decisiva en la angulación sagital del ángulo pélvico, definido por la línea inter espinal anterior y posterior.
4. El sistema de base, es decir de contacto, es claramente más eficaz cuanto más personalizado esté, por lo que aconsejamos realización de asientos, respaldos o todo el sistema a medida del usuario, con un material duradero y con posibilidades de retoque en el tiempo, lo que abarata la inversión del usuario y potencia al máximo los efectos terapéuticos sobre él.
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La postura no solo reparte presiones de forma regular y estable, haciendo migrar el riesgo hacia las áreas que nos interese, y disipando su intensidad, sino que también favorece la funcionalidad en tronco, entorno pélvico y miembros superiores y cabeza, lo que supone una mayor facilidad de movimientos en la pelvis que previenen la concentración permanente de presión en un punto concreto. En este sentido las escalas de valoración raramente valoran la postura, elemento, como hemos dicho, fundamental en el riesgo, y que debería ser el primer parámetro a evaluar y modificar en el caso de detección de peligro.
Creemos que el profesional que trabaja con pacientes con riesgo de úlceras por presión, por temperatura y humedad o por cizallamiento, debería valorar de entrada la postura, y sus connotaciones patógenas, aplicar cambios significativos sobre esa posición y solo después valorar la necesidad de aplicación de sistemas disipadores de presiones, ya que pueden aportar beneficios pero también efectos secundarios negativos para el usuario. Al mismo tiempo nunca deberíamos asociar una patología o diagnóstico con riesgo de úlceras, ya que cualquier usuario de larga sedestación puede sufrirlas en función de un posicionamiento incorrecto asociado a diversos factores acumulativos que propiciarán sin duda la lesión de los tejidos blandos.

Más información:

estudiosortopedia.com

info@estudiosortopedia.com

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